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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An: Juweliere Kappauf & Gross, Marcus Broszio, Reichsstraße 82, 14052 Berlin, Fax: 030 3051854, Email: info@uhren01.de

Hiermit widerrufe/n ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

Name des/der Verbraucher/s

Anschrift des/der Verbraucher/s

Unterschrift des/der Verbraucher/s (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

(*) Unzutreffendes Streichen

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